Gilles Walch
contesta aquesta pregunta que fa la revista jses amb topics que son els que jo creia meus. M'en alegro molt de coincidir tot i la meva modesta inplicacio en la patologia de l'espatlla...
Quan vaig tornar d'una beca de viatge als Estats Units el 1983, després de visitar Charles Rockwood i Frank Jobe, vaig entendre que la cirurgia de l'espatlla era al començament de la seva vida i que un papa anomenat Dr. Neer ja coneixia molt més que tots els altres. Vaig ser nomenat "professor assistent" al departament de cirurgia ortopèdica dirigit pel professor Henri Dejour, el successor d'Albert Trillat. En el seu departament,
la regla i la filosofia eren aprendre dels nostres pacients i dels nostres fracassos.
Cada tres anys es va organitzar una reunió per analitzar els resultats del que s'havia fet al departament. Es van demanar centenars de pacients i es va poder avaluar els resultats dels tractaments que vam fer.
Va ser realment el desencadenant: increïble el que podem aprendre escoltant els nostres pacients, analitzant els tractaments que van rebre, tant els èxits com els fracassos.
El següent pas va ser
informar i publicar els resultats de manera honesta de manera científica i en anglès. Com informar? Ser forçat a anotar les valoracions objectives i subjectives del seu tractament dels pacients significa analitzar acuradament les situacions, les tècniques, la selecció dels pacients, etc.
(esta elogiant les reflexions retrospectives propies del grup de treball no tant la metodologia. Al meu entendre la metodologia es una necessitat pero "NO" una prioritat... com ha passat en el meu servei.)
"Abans de canviar qualsevol cosa en la vostra pràctica, heu de fer una avaluació acurada del que vau fer": si funcionava (és a dir, un 90% de bons resultats, una baixa taxa de complicació), no hi ha cap raó per canviar fins i tot si la moda està canviant cada any. De tota manera, mai no aconseguiràs 100% bons resultats.
Aquesta va ser la filosofia amb la qual vaig créixer a la cirurgia ortopèdica. Si el tractament no coincideix amb les expectatives del pacient, haureu primer de comprendre : la selecció dels pacients? Procediment? Procediment quirúrgic? Curs postoperatori? I llavors se es pot permetre canviar.
Aquesta ha estat la pauta de la meva carrera professional a l'espatlla:
aprendre dels pacients, aprendre dels nostres errors, falles i compartir amb els altres. Avançar com a grup sempre és més fort que seguir endavant sol.
Així és com vaig explorar i descobrir progressivament tots els passos de la cirurgia de l'espatlla. Les lliçons apreses aquí no són només opinions, és realment
el que vaig aprendre de l’experiència de tractar els pacients, fer-ne un seguiment una i altra vegada durant la meva carrera (i encara ara), i analitzar fallades i complicacions.
(si doneu l'alta als pacients solament per satisfer als gestors sanitaris i tenir menys cua d'espera no aprendreu res)
Inestabilitat anterior
• No talleu els subscapularis; és la principal causa de rigidesa en la rotació externa i la durada de la recuperació.
• Mai operar amb subluxacions voluntàries o reproduïbles; probablement, els pacients encara podran reproduir la seva inestabilitat després de la cirurgia.
• Abordar la veritable inestabilitat, no la laxitud constitucional que es repeteix.
• Els procediments artroscòpics de teixits tous en inestabilitat recurrent no són tan eficients com un procediment de Latarjet.
• La tècnica quirúrgica del procediment de Latarjet obert és difícil i ha de seguir-se amb molta precisió per evitar complicacions o fallades.
• El procediment de Latarjet no és una "panacea universal" i no pot tractar tots els casos d'inestabilitat o laxituds anteriors.
• Hi ha diverses contraindicacions per dur a terme el procediment de Latarjet (edat, voluntaris, convulsions, afecció posterosuperior i molt més).
Inestabilitat posterior
• Això és rar i sovint es confon amb laxitud constitucional posterior. Aixecar el braç crea sempre una subluxació posterior del cap humeral sense cap símptoma, especialment en pacients amb hiperlaxitut.
La forta "maniobra de reducció" feta com a broma per alguns pacients no és una veritable patologia de l'espatlla.
(10 anys despres es una broma pesada per que les lesions que provoquen son molt dificil de tractar)
• Van tant be els procediments de teixits tous artroscòpics com procediments ossis.
• Les luxacions posteriors bloquejades són una entitat totalment diferent de la inestabilitat recurrent. Sovint no necessiten estabilitzacions posteriors després d'una reducció oberta de la dislocació mitjançant un abordatje deltopectoral.
Les ruptures del manegot
•
Els procediments artroscòpics funcionen millor que els procediments oberts.
( molt be!!...)
• La selecció del pacient i la rehabilitació postoperatòria són crucials per evitar la rigidesa, la complexa síndrome de dolor regional i la discapacitat permanent.
• La infiltració de greixos muscular és el millor predictor del resultat funcional i no és reversible.
( un concepte a saber explicar als pacients...)
• El cap llarg del bíceps és el generador de dolor més freqüent abans o després de la reparació del manguito.
•La tenotomia o la tenodesis del cap llarg del bíceps de no és perjudicial i és molt eficaç per alleujar el dolor.
•
El tractament del dolor no s'ha de confondre amb el tractament de la debilitat/ mobilitat (elevació cap endavant, rotació externa).
( el pacient ha d'entendre molt be aixo abans de operar-se...)
•
La transferència dorsal de Latissimus no és un procediment eficaç per abordar la infiltració de greixos completa dels músculs de l’infraspin. Aquest procediment no permet la recuperació de la força d’elevació.
( "algu ho tenia de dir"que algunes filigranes quirurgiques son un orgull per al cirurgià i un patiment per al pacient)
Artroplàstia anatòmica de l'espatlla
• L'artroplàstia total de l'espatlla anatòmica és una bona operació per a l'alleujament del dolor, la restauració de la funció i el rang de moviment.
• Els components estan dissenyats per a la conservació dels ossos, tant en els costats glenoïdals com humerals.
• El ciment no és necessari per aconseguir una bona estabilitat de la tija humeral
i és nociu en casos de revisió.
( nosaltres ho hem apres a garrotades...)
• L'estabilitat metafisaria dels components humerals funciona millor que l'estabilitat diafisiària.
• Els glenoides amb suport de metall no funcionen a causa del desgast accelerat del polietilè.
•
La tecnologia d'imatge tridimensional promoguda per Joe Iannotti és una veritable “revolució americana” per millorar el nivell de cura i resultats.
( planing i 3D o 3D i planing...)
• La reparació subscapularis s'ha de protegir com una "reparació del manguito" postoperatòriament per garantir una curació adequada.
• Les pròtesis anatòmiques no funcionen molt bé en fractures si la tuberositat major no es cicatritza. Es prefereixen altres opcions en casos de mala qualitat òssia i en una tuberositat més gran com un full de paper.
• En l'artritis postraumàtica o en seqüeles de fractures amb malenconiàries no agrupades o greus de la major tuberositat, l'artroplàstia total de l'espatlla anatòmica no funciona bé i s'hauria d'evitar.
• La taxa d’insuficiència del maneguet de rotador secundari i la migració cap amunt del cap humeral en
l’artritis reumatoide és una demostració poderosa que l’artroplàstia total de l’espatlla anatòmica
no és una bona opció per tractar aquesta entitat.
( la AR sembla una tumoracio que recidiva localment ...)
•
La subluxació posterior estàtica del cap humeral a la oartrosi primària glenohumeral tendeix a repetir-se a mig termini i condueix a una relaxació glenoidea accelerada.
• L’edat no és una contraindicació per implantar una artroplàstia d’espatlla total anatòmica. Si no hi ha infiltració greix severa, els resultats són freqüentment millors que els de les pròtesis inverses.
Artroplàstia d’espatlla inversa
• La pròtesi de Grammont totalment medial funciona molt bé per alleujar el dolor i restaurar la funció.
• La pròtesi d’estil Grammont sovint condueix a un entallat (contacte entre polietilè i pilar escapular durant l’extensió i la rotació externa al costat) i no permet la restauració de la rotació interna completa.
•
Una pròtesi inversa, sigui quin sigui el disseny, i sigui quin sigui el tipus de transferència del tendó associat, no permet la restauració de la rotació externa activa quan han desaparegut els infraspinats i els teres menors.
( els transfers sobre la teoria be, a la practica ja veieu...)
• La principal causa de luxacions postoperatòries és la de no allargar adequadament el costat humeral.
• La taxa de
complicació després de la revisió de l'artroplàstia inversa és 3 vegades superior a la que es produeix després de la inversió primària.
( s'ha de saber explixar als pacients)
•
La lateralització i la inferiorització glenoïdals, així com un angle de 135 graus de coll, promoguts inicialment per Mark Frankle, són les
millors opcions per millorar el moviment lliure de límits, per limitar les osques i no són perjudicials per a la longevitat a llarg termini.
•
L'estabilitat metafisaria de l'implant humeral és una opció millor que l'estabilitat diafisiària i és capaç de proporcionar una supervivència satisfactòria a llarg termini.
• Tot i que la lateralització glenoidea és necessària per aconseguir bons resultats, la lateralització humeral no és necessària per aconseguir un bon resultat, sinó que ajuda a preservar les tuberositats i permet una fàcil convertibilitat. Els cirurgians i els pacients se sotmeten i sofreixen una lateralització humeral més que aprofitar-la. La lateralització humeral no pot substituir ni reemplaçar la lateralització glenoidea.
( s'ha de tendir a lateralitzar la glena)
Innovació i reflexions generals sobre cirurgia de l'espatlla
• La innovació és una meravellosa oportunitat per millorar els resultats dels nostres pacients.
• La innovació no s’ha de proposar sense un fort coneixement de les experiències passades: "no es construeix res sòlid sense un coneixement profund del passat".
• Les
males experiències després de la innovació són tan importants com les bones experiències.
S'han de presentar i publicar per evitar la seva reproducció en el futur.
(al pelo amb la tendencia actual de que la metodologia es "the best or... the only one" a l'hora de fer una publicació . Lo millor es aprendre i un treball molt ben fet metodologicament pot que no ensenyi res.
"In extremis moltes vegades te mes valor lo que s'apren que com"( Huguet *)
• Les innovacions poden ser perilloses per als pacients. No s’han de proposar sense una anàlisi llarga i reflexiva, una pluja d’interrogació i estudis clínics sòlids i honestos.
•
Els estudis biomecànics són per a innovacions a mesura que les enquestes d'opinió són a la política;
simplement donen una tendència i no sempre diuen la veritat.
Download
